Modulo richiesta iscrizione

La compilazione del presente modulo è la prima fase per poter essere presenti sul sito Medici Dietologi.
Offriamo una pagina personale inserita nella regione e provincia di appartenenza, contenente tutti i dati qui sotto richiesti nel modulo, se avete studi in regioni differenti, verrà creata una pagina personale per ogni regione.

Il costo di iscrizione annuale comprensivo della Vostra pagina personale con le vostre informazioni è di € 100,00 +iva
Se desiderate aderire a questa iniziativa compilate il modulo di iscrizione che trovate qui di seguito, se invece desiderate avere maggiori informazioni scrivete a : informazioni .

In risposta alla compilazione del modulo riceverete una E-mail con le condizioni contrattuali. La vostra pagina personale sarà creata e pubblicata entro  7gg, dal ricevimento del corretto pagamento della quota associativa.

Si ricorda che possono iscriversi esclusivamente professionisti regolarmente iscritti all'Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri o all'Ordine Nazionale Biologi.


MODULO RICHIESTA ISCRIZIONE

NOTA: Vi preghiamo di compilare il modulo sottostante esclusivamente se avete deciso di iscrivervi, altrimenti utilizzate il modulo informazioni, perchè il modulo sottostante in automatico esegue nei ns. server operazioni di aggiornamento database , che in caso di rinuncia devono essere da noi eseguite manualmente con evidenti costi accessori. Grazie per l'attenzione.


ATTENZIONE : i campi con l'asterisco sono obbligatori

* Nome e Cognome

*  FNOMCeO

   * N° iscrizione

*  N° iscrizione ONB

   Ordine nazionale Biologi

* Principali Specialità

* Pta. IVA / Cod.Fisc.

* Telefono

  da inserire nella pagina personale

   Fax

* E-Mail

da utilizzare per il modulo "domanda al medico"

   Sito web


*  Indirizzo completo studio (eventuale telefono se diverso da principale)

   Indirizzo completo 2° studio (eventuale telefono se diverso da principale)

   Indirizzo completo 3° studio (eventuale telefono se diverso da principale)

*  Breve Curriculum (indirizzato a potenziali pazienti)

 Altre informazioni ( esempio specialità, master, etc. diversi dalla dietologia)

NOTA: Ulteriori dati potranno essere forniti successivamente alla Vostra regolare iscrizione.

 

 

LEGGI : Informativa ai sensi dell'art. 13 DLGS 196/2003 Codice Privacy

 Ho letto l'informativa Privacy ed autorizzo il trattamento dei miei dati personali